Járási fogorvosi praxisközösségi nyilvántartásba vételi kérelem A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező! * Első nyilvántartásba vételi kérelem Hiánypótlás elkészítése Hiánypótlási eljárás sorszáma * A járási fogorvosi praxisközösség a Pkr. 2. § (4a) bekezdése szerint az illetékes kollegiális szakmai vezető fogorvos koordinációja mellett került létrehozásra. * A járási fogorvosi praxisközösség a Pkr. 2. § (4a) bekezdése szerint az illetékes kollegiális szakmai vezető fogorvos koordinációja mellett került létrehozásra. Az illetékes kollegiális szakmai vezető neve: * Praxisközösségi forma * Praxisközösségi konzorcium 1. A praxisközösségekről szóló 53/2021. (II. 9.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Pkr.) 2. § (3) bekezdése szerint létrehozott praxisközösség képviseletében eljáró egészségügyi szolgáltató (a továbbiakban: PKSz) azonosítása: Egyesült praxisközösségi szolgáltató neve* Integrált praxisközösségi szolgáltató neve* Konzorciumvezető egészségügyi szolgáltató neve* Szolgáltató neve * Adószám * A szolgáltató 4 jegyű NEAK kódja * Székhelye: Irányítószám * Település * Utca, házszám * Aláírásra jogosult képviselő neve * Email címe * Jóváhagyás Email címe * Telefonszáma (pl. 06201234567) * Telefonszám megerősítés * 2. Alulírott, 1. pontban azonosított PKSz nevében, annak aláírásra jogosult képviselőjeként a Pkr. 4. § (2) bekezdése szerint kezdeményezem a Pkr. 2. § (3) bekezdése szerint létrehozott praxisközösség (a továbbiakban: Praxisközösség) nyilvántartásba vételét a működési formájának megfelelő alapító dokumentáció másolatának benyújtásával. Egyesült praxisközösségi forma * 3. Kijelentem, hogy a Praxisközösség a Pkr 2. § (3) bek. a) pontja szerinti egyesült praxisközösség formában jött létre Integrált praxisközösségi forma * 3. Kijelentem, hogy a Praxisközösség a Pkr 2. § (3) bek. b) pontja szerinti integrált praxisközösség formában jött létre Konzorcium praxisközösségi forma * 3. Kijelentem, hogy a Praxisközösség a Pkr 2. § (3) bek. c) pontja szerinti praxisközösségi konzorcium formában jött létre Egyesült nyilatkozat aláírásra jogosult * 4. Kijelentem, hogy jelen nyilvántartásba vételi eljárás során a Praxisközösség képviseletében a Praxisközösségben résztvevő valamennyi szolgálatot és az egyesült praxisközösséget működtető PKSz aláírásra jogosult képviselőjeként járok el. Integrált nyilatkozat aláírásra jogosult * 4. Kijelentem, hogy jelen nyilvántartásba vételi eljárás során a Praxisközösség képviseletében a Praxisközösségben résztvevő szolgálatok tekintetében praxisjoggal rendelkező orvosok, illetve a Praxisközösségben résztvevő szolgálatokat működtető egészségügyi szolgáltatók által létrehozott önálló integrált praxisközösséget működtető PKSz aláírásra jogosult képviselőjeként járok el. Konzorcium nyilatkozat aláírásra jogosult * 4. Kijelentem, hogy jelen nyilvántartásba vételi eljárás során a Praxisközösség képviseletében a Praxisközösségben résztvevő szolgálatokat működtető egészségügyi szolgáltatók által létrehozott praxisközösségi konzorcium tagjai által, soraikból megjelölt és meghatalmazott konzorciumvezető PKSz aláírásra jogosult képviselőjeként járok el. Kijelentem, hogy a Praxisközösség konzorciumvezetői megbízását és a meghatalmazást a PKSz elfogadta. PKSz tagjainak (pl. tulajdonosainak), illetve alapítóinak száma* a konzorciumi tagok száma a konzorciumvezetővel együtt összesen (konzorciumi együttműködési megállapodást aláíró felek száma, nem a praxisok száma)* Tagok száma * 5. Kijelentem, hogy a Praxisközösségben az alábbiakban azonosított szolgálatok (praxisok) vesznek részt: A konzorciumvezető egészségügyi szolgáltató adatait itt ismételten szükséges megadni! Szolgálatok 9 jegyű FIN kód * 9 jegyű FIN kód megerősítése * A szervezeti egység 9 jegyű azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szervezeti egységhez tartozó 9 jegyű azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 9 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti Rendelő címe Irányítószám * Település * Utca, házszám * * Fogorvosi felnőtt Fogorvosi gyermek Fogorvosi vegyes A praxist működtető szolgáltató adatai: A szolgálatot működtető eü szolgáltató neve * A fent megjelölt praxist nevezett szolgáltató az elmúlt 6 hónapban kezdte működtetni? * igen nem A szolgáltató 4 jegyű NEAK kódja * A szolgáltató a PKsz-ben tag (pl. tulajdonos) vagy alapító? * igen nem Az egészségügyi szolgáltató 6 jegyű intézményi azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szolgáltatóhoz tartozó 6 jegyű egyedi azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 6 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti. Székhely címe Irányítószám * Település * Utca, házszám * Aláírásra jogosult képviselő neve * Praxisjoggal rendelkező orvos neve * A fent megjelölt praxisra nevezett orvos praxisjoga az elmúlt 6 hónapban került kiadásra? * igen nem Praxisjoggal rendelkező orvos pecsétszáma * Az orvos a PKsz-ben tag (pl. tulajdonos) vagy alapító? * igen nem Orvos befolyása % * Orvos közeli hozzátartozóival egybeszámított közvetlen és közvetett befolyásának mértéke (tulajdoni hányad) az itt szereplő praxist működtető szolgáltatóban összesen % plus1 Szolgálat hozzáadása minus1 Törlés Nyilatkozat megfelelés egyesült * 6. Nyilatkozom, hogy a PKSz és tagjai (tulajdonosai), illetve alapítói, továbbá a Praxisközösség, az abban résztvevő szolgálatok és a szolgálatok orvosai maradéktalanul megfelelnek a Pkr.-ben, különösen annak 2. §-ában foglalt feltételeknek, rendelkezéseknek és előírásoknak, továbbá vállalják a Pkr. 4. § (1) bekezdésében, beleértve a praxiskezelő által a Pkr. 4. § (1) bekezdésének f) pontja szerint az egyesült praxisközösség, integrált praxisközösség, valamint praxisközösségi konzorcium nyilvántartásba vételére közzétett felhívásban meghatározott előírásokban foglaltak teljesítését. Nyilatkozat megfelelés integrált * 6. Nyilatkozom, hogy a PKSz és tagjai (tulajdonosai), illetve alapítói, továbbá a Praxisközösség, az abban résztvevő szolgálatok, a szolgálatok orvosai, valamint a szolgálatokat működtető egészségügyi szolgáltatók maradéktalanul megfelelnek a Pkr.-ben, különösen annak 2. §-ában foglalt feltételeknek, rendelkezéseknek és előírásoknak, továbbá vállalják a Pkr. 4. § (1) bekezdésében, beleértve a praxiskezelő által a Pkr. 4. § (1) bekezdésének f) pontja szerint az egyesült praxisközösség, integrált praxisközösség, valamint praxisközösségi konzorcium nyilvántartásba vételére közzétett felhívásban meghatározott előírásokban foglaltak teljesítését. Nyilatkozat megfelelés konzorcium * 6. Nyilatkozom, hogy a praxisközösségi konzorcium tagjai, a Praxisközösség, az abban résztvevő szolgálatok, az érintett szolgálatok orvosai, továbbá az érintett szolgálatokat működtető egészségügyi szolgáltatók maradéktalanul megfelelnek a Pkr.-ben, különösen annak 2. §-ában foglalt feltételeknek, rendelkezéseknek és előírásoknak, továbbá vállalják a Pkr. 4/B. §-ában, valamint a praxiskezelő által a Pkr. 4. § (1) bekezdésének f) pontja szerint a járási fogorvosi praxisközösségek nyilvántartásba vételére közzétett felhívás 5. pontjában foglaltak teljesítését. Felmentés * 7. Nyilatkozom, hogy a Praxisközösség létrehozható, nyilvántartásba vehető és működtethető a Pkr. 2. § (7) bekezdésében foglalt, praxiskezelő által adott felmentéssel, amelynek kiadását ezúton kérelmezünk. 7. Nyilatkozom, hogy a Praxisközösség létrehozható volt, nyilvántartásba vehető és működtethető a Pkr. 2. § (7) bekezdésében foglalt, praxiskezelő által adott felmentés nélkül. Nyilatkozat tudomásulvétel egyesült * 8. Nyilatkozom, hogy a Praxisközösség (praxisközösségi konzorcium) tagjai, a Praxisközösségben résztvevő szolgálatokat működtető egészségügyi szolgáltatók és az érintett szolgálatok orvosai tudomásul vették, hogy a praxiskezelő, illetve a területi kollegiális szakmai vezető a Pkr. 4/B. §-ában, valamint a praxiskezelő által a Pkr. 4. § (1) bekezdésének f) pontja szerint a praxiskezelő által az egyesült praxisközösség, integrált praxisközösség, valamint praxisközösségi konzorcium nyilvántartásba vételére közzétett felhívásban meghatározott előírásokban foglaltak teljesítését és a Pkr.-ben, különösen annak 2. §-ban foglaltaknak való megfelelést ellenőrizhetik, és amennyiben a nyilatkozatban vállaltak teljesítése felhívás ellenére, az abban kijelölt határidővel sem kerül igazolásra, akkor a praxiskezelő a Praxisközösséget törölheti a nyilvántartásból. Nyilatkozat tudomásulvétel integrált * 8. Nyilatkozom, hogy a PKSz, annak tagjai (tulajdonosai) vagy alapítói, továbbá a Praxisközösségben résztvevő szolgálatok orvosai, valamint a szolgálatokat működtető egészségügyi szolgáltatók tudomásul vették, hogy a praxiskezelő, illetve a területi kollegiális szakmai vezető a Pkr. 4. § (1) bekezdésben, beleértve annak f) pontja szerint a praxiskezelő által az egyesült praxisközösség, integrált praxisközösség, valamint praxisközösségi konzorcium nyilvántartásba vételére közzétett felhívásban meghatározott előírásokban foglaltak teljesítését és a Pkr.-ben, különösen annak 2. §-ban foglaltaknak való megfelelést ellenőrizhetik, és amennyiben a nyilatkozatban vállaltak teljesítése felhívás ellenére, az abban kijelölt határidővel sem kerül igazolásra, akkor a praxiskezelő a Praxisközösséget törölheti a nyilvántartásból. Nyilatkozat tudomásulvétel konzorcium * 8. Nyilatkozom, hogy a Praxisközösség (praxisközösségi konzorcium) tagjai, a Praxisközösségben résztvevő szolgálatokat működtető egészségügyi szolgáltatók és az érintett szolgálatok orvosai tudomásul vették, hogy a praxiskezelő, illetve a területi kollegiális szakmai vezető a Pkr. 4/B. §-ában foglaltak, valamint a praxiskezelő által a Pkr. 4. § (1) bekezdésének f) pontja szerint a praxiskezelő által a járási fogorvosi praxisközösség nyilvántartásba vételére közzétett felhívásban meghatározott előírásokban foglaltak teljesítését és a Pkr.-ben, különösen annak 2. §-ban foglaltaknak való megfelelést ellenőrizhetik, és amennyiben a nyilatkozatban vállaltak teljesítése felhívás ellenére, az abban kijelölt határidővel sem kerül igazolásra, akkor a praxiskezelő a Praxisközösséget törölheti a nyilvántartásból. Nyilatkozat átvezetés 30 nap * 9. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a praxiskezelő a Pkr. 2. § (8) bekezdése alapján a Praxisközösség alapító dokumentumának tartalmára vonatkozóan az érvényes létrehozás és működés feltételeként kötelező előírásokat tesz közzé, úgy az annak való megfeleléshez szükséges módosításokat a Praxisközösséget létrehozó megállapodásban/szerződésben a kötelező előírások közzétételét követő 30 napon belül át kell vezetni. Nyilatkozat bejelentés 3 nap * 10. Kötelezettséget vállalok arra, hogy amennyiben a Praxisközösség alapító dokumentumában, jelen nyilvántartásba vételi kérelemben vagy annak mellékletében megadott adatok valamelyikében változás következik be, a változást annak bekövetkezését követő 3 munkanapon belül a praxiskezelő felé írásban bejelentem. Nyilatkozat adatok valóságosságáról * 11. Kijelentem, hogy a Praxisközösség nyilvántartásba vételi kérelmében és annak mellékletében foglalt adatok a valóságnak megfelelnek, az abban foglalt jognyilatkozatok akaratunkkal egyezőek. Hozzájárulás adatkezeléshez * 12. Hozzájárulok ahhoz, hogy a fentiek szerint és az elektronikusan megadott adatainkat az Országos Kórházi Főigazgatóság, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő, az egészségügyi államigazgatási szervek, valamint a kollegiális szakmai vezetők kezeljék, továbbá megadott elérhetőségeinken felvegyék velünk a kapcsolatot. Tudomásul veszem, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben foglaltak alapján az Országos Kórházi Főigazgatóság a Pkr.-ben foglalt feladatai körében kezelt adatok tekintetében adatkezelő, amely adatokat a jogszabályban meghatározottak szerinti levéltárba adásig kezeli. CAPTCHA If you are human, leave this field blank. Beküldés Fogorvosi praxisközösségi nyilvántartásba vételi kérelem ← Praxisközösségek működését segítő szakmai anyagok Járási fogorvosi praxisközösségek →
