Járási fogorvosi praxisközösségi nyilvántartásba vételi kérelem
A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező!
A járási fogorvosi praxisközösség a Pkr. 2. § (4a) bekezdése szerint az illetékes kollegiális szakmai vezető fogorvos koordinációja mellett került létrehozásra.
Praxisközösségi forma
1. A praxisközösségekről szóló 53/2021. (II. 9.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Pkr.) 2. § (3) bekezdése szerint létrehozott praxisközösség képviseletében eljáró egészségügyi szolgáltató (a továbbiakban: PKSz) azonosítása:
Székhelye:
2. Alulírott, 1. pontban azonosított PKSz nevében, annak aláírásra jogosult képviselőjeként a Pkr. 4. § (2) bekezdése szerint kezdeményezem a Pkr. 2. § (3) bekezdése szerint létrehozott praxisközösség (a továbbiakban: Praxisközösség) nyilvántartásba vételét a működési formájának megfelelő alapító dokumentáció másolatának benyújtásával.
Egyesült praxisközösségi forma
Integrált praxisközösségi forma
Konzorcium praxisközösségi forma
Egyesült nyilatkozat aláírásra jogosult
Integrált nyilatkozat aláírásra jogosult
Konzorcium nyilatkozat aláírásra jogosult
PKSz tagjainak (pl. tulajdonosainak), illetve alapítóinak száma*
a konzorciumi tagok száma a konzorciumvezetővel együtt összesen
(konzorciumi együttműködési megállapodást aláíró felek száma, nem a praxisok száma)*
5. Kijelentem, hogy a Praxisközösségben az alábbiakban azonosított szolgálatok (praxisok) vesznek részt:

A konzorciumvezető egészségügyi szolgáltató adatait itt ismételten szükséges megadni!

Szolgálatok

Rendelő címe

A praxist működtető szolgáltató adatai:

A fent megjelölt praxist nevezett szolgáltató az elmúlt 6 hónapban kezdte működtetni?
A szolgáltató a PKsz-ben tag (pl. tulajdonos) vagy alapító?
Székhely címe
A fent megjelölt praxisra nevezett orvos praxisjoga az elmúlt 6 hónapban került kiadásra?
Az orvos a PKsz-ben tag (pl. tulajdonos) vagy alapító?
Orvos közeli hozzátartozóival egybeszámított közvetlen és közvetett befolyásának mértéke (tulajdoni hányad) az itt szereplő praxist működtető szolgáltatóban összesen %
Nyilatkozat megfelelés egyesült
Nyilatkozat megfelelés integrált
Nyilatkozat megfelelés konzorcium
Felmentés
Nyilatkozat tudomásulvétel egyesült
Nyilatkozat tudomásulvétel integrált
Nyilatkozat tudomásulvétel konzorcium
Nyilatkozat átvezetés 30 nap
Nyilatkozat bejelentés 3 nap
Nyilatkozat adatok valóságosságáról
Hozzájárulás adatkezeléshez
Fogorvosi praxisközösségi nyilvántartásba vételi kérelem