Nyilatkozat VHR4 Kérjük ellenőrizze, hogy ezzel a számítógéppel csatlakozik-e nyomtatóhoz! A tovább gombra kattintás után lehetősége lesz kinyomtatni az elkészült nyilatkozatot. Az elektronikus űrlapot szíveskedjenek kitölteni, a szükséges mellékleteket csatolni, valamint kitöltést és nyomtatást követően a település polgármesterének aláírásával hivatali kapun (Hivatali kapu rövid név: AEEKALAPEL Hivatali kapu KRID: 750512355) megküldeni az OKFŐ Alapellátási Igazgatóság részére. Az adatlap postai úton történő beküldése nem lehetséges. A nyilatkozat elektronikusan tölthető ki és a kitöltéssel egyidejűleg kell csatolni (feltölteni) a kötelező, illetve opcionális mellékletet is PDF formátumban. Az elektronikusan csatolt mellékleteket a praxiskezelő azonosítóval látja el és hozzákapcsolja a hivatali kapun benyújtott nyilatkozathoz. A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező, a nyomatás megkezdése előtt üzenet figyelmeztet, ha hiányosság tapasztalható. A kitöltéshez Google Chrome, Safari vagy Microsoft Edge böngészőt használjon, ellenkező esetben a nyomtatásnál elakadhat. Az elektronikus űrlap kitöltésével kapcsolatban - kérdés esetén - ajánljuk figyelmébe az alapellátási körzetekkel kapcsolatos gyakran ismételt kérdések menüpontot, melyet itt érhet el. Nyilatkozatot tevő települési önkormányzat azonosítása Önkormányzat neve * Vármegye * Baranya vármegyeBács-Kiskun vármegyeBékés vármegyeBorsod-Abaúj-Zemplén vármegyeCsongrád-Csanád vármegyeFejér vármegyeGyőr-Moson-Sopron vármegyeHajdú-Bihar vármegyeHeves vármegyeJász-Nagykun-Szolnok vármegyeKomárom-Esztergom vármegyeNógrád vármegyePest vármegyeSomogy vármegyeSzabolcs-Szatmár-Bereg vármegyeTolna vármegyeVas vármegyeVeszprém vármegyeZala vármegyeBudapest Önkormányzat címe Önkormányzat IRSZ * Irányítószám Önkormányzat település * Település Önkormányzat utca, házszám * Utca, házszám Önkormányzat hivatali kapujának rövid azonosítója * Adatszolgálató (ügyintéző) neve * E-mail címe * Jóváhagyás E-mail címe * 1. Kérjük, hogy jelölje meg a Vhr. 5. § szerinti esetek fennállásának egyikét, kiemelt ellátási érdek fennállása esetében támassza azt alá szövegesen vagy dokumentum becsatolásával! * a települést érintő címváltozás a települést érintő születések, halálozások, be- és kiköltözések a 6. § (4) bekezdése szerint kiemelten fontos ellátási érdek Tartósan betöltetlen körzet Tartósan betöltetlen körzet Egyéb Kiemelten fontos ellátási érdek esetén Kérjük töltse ki az alábbi szöveges mezőt vagy csatoljon dokumentumot! A 6. § (4) bekezdése szerint kiemelten fontos ellátási érdek: Dokumentum csatolása Kattintson ide a feltöltéshez Fájl kiválasztása Maximum file size: 5MB 2. Kérjük, hogy jelölje meg az összes javaslattal érintett alapellátási körzetet a 2022. december 31. napján hatályos önkormányzati rendeleteknek megfelelően! 2. Kérjük, hogy jelölje meg az összes javaslattal érintett alapellátási körzetet a 2022. december 31. napján hatályos önkormányzati rendeleteknek megfelelően! Körzet székhelyének irányítószáma * Körzet székhelye (település) * A körzet típusa * Fogorvosi Háziorvosi A körzet típusa 2 * Felnőtt Gyermek Vegyes A megadott településen ilyen típusú körzet nem szerepel a nyilvántartásban! A körzet azonosítója (NEAK által megállapított 9 jegyű finanszírozási azonosítója) * NEAK kód: NEAK kód Szolgáltató neve: Szolgáltató neve Orvos neve: Orvos neve Cím: Cím hidden_cim Kérjük, hogy adja meg a körzet jelenlegi lakosságszámát! * A körzet 2022. december 31. napján hatályos önkormányzati rendeletben meghatározott neve A körzetet kialakító, 2022. 12. 31-én hatályos önkormányzati rendelet száma * plus1 körzet hozzáadása minus1 körzet törlése Kérjük, hogy csatolja a körzet(ek)et létrehozó 2022. december 31. napján hatályos önkormányzati rendeletet! * Húzza ide a fájlt, vagy kattintson a tallózáshoz Válassza ki a fájlt Maximum file size: 5MB 3. Kérjük, hogy jelölje meg a körzetalakítási eljárás lefolytatása után, az önkormányzat illetékességi területén fekvő összes, a körzetalakítással érintett szakmában lévő körzeteket és adja meg azok létszámát. Felhívjuk figyelmét, hogy az önkormányzat csak a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről szóló 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet 17/A. §-a szerinti méretgazdaságossági feltételek teljesülése esetén tudja elfogadni a javaslatot! „17/A. § (1) Az OKFŐ a háziorvosi körzetek kialakítása során a (2) és (3) bekezdés szerinti ellátásbiztonsági és gazdaságossági szempontokat veszi figyelembe. (2) A háziorvosi körzetben ellátott lakosságszámnak a) házi gyermekorvosi körzet esetén legalább 600 főt, b) felnőtt és vegyes háziorvosi körzet esetén legalább 1200 főt el kell érnie.” A fogorvosi körzetek vonatkozásában a méretgazdaságossági minimum feltételekre a háziorvosi, házi gyermekorvosi és fogorvosi tevékenységről szóló 4/2000. (II. 25.) EüM rendelet 17/A. §-a nem határoz meg minimális ellátotti lakosságszámot, ezért a praxiskezelő az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 22. § (6) bekezdésének utolsó mondata szerinti – azaz felnőtt szolgálat esetén 4000, vegyes szolgálat esetén 3600, gyermekszolgálat esetén 1500 fő – keretszámok figyelembe vételét javasolja. 3. Kérjük, hogy jelölje meg a körzetalakítási eljárás lefolytatása után, az önkormányzat illetékességi területén fekvő összes, a körzetalakítással érintett szakmában lévő körzeteket és adja meg azok létszámát. A körzet azonosítója (NEAK által megállapított 9 jegyű finanszírozási azonosítója) * A körzet megnevezése * Új körzet létrejövő körzet (még nem rendelkezik a NEAK által létrehozott finanszírozási azonosítóval) A körzetben bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkezők lakosságszáma * fő plus1 körzet hozzáadása minus1 körzet törlése 4. Kérjük, hogy csatolja az önkormányzat képviselő testületének határozatát, amelyben a körzetalakítási javaslattal egyetértenek. * Húzza ide a fájlt, vagy kattintson a tallózáshoz Válassza ki a fájlt Maximum file size: 5MB 5. Kérjük, hogy jelöljék meg a módosítással érintett körzetet ellátó praxisjogos orvos(ok) személyét, illetve csatolják az orvosok nyilatkozatát, amelyben nyilatkoznak arról, hogy az önkormányzat körzetalakítási javaslatával egyetértenek és azt kártalanítási igény nélkül támogatják. Orvosok neve és pecsétszáma * 0 of 200 max characters Orvosok nyilatkozata * Húzza ide a fájlt, vagy kattintson a tallózáshoz Válassza ki a fájlt Maximum file size: 5MB 6. Kérjük, hogy csatolják a település teljes közigazgatási területét lefedő, jegyző által hitelesített (aláírt és bélyegzővel ellátott vagy minősített elektronikus aláírással ellátott) utcajegyzéken alapuló nyilatkozatot és mellékletként az ezt alátámasztó részletes körzetbesorolást, ami alapján kétséget kizáróan megállapítható, hogy az azonos szakmában kialakításra kerülő körzetek egymással határosak és valamennyi, körzetet érintő települési lakcím a körzetek valamelyikéhez besorolásra került. * Húzza ide a fájlt, vagy kattintson a tallózáshoz Válassza ki a fájlt Maximum file size: 5MB 7. Az önkormányzat körzetalakítási javaslatában új alapellátási körzetet kialakítására tesz javaslatot a praxiskezelő részére? * Igen Nem Új körzet Új orvos neve és pecsétszáma * 0 of 200 max characters Új orvos szándéknyilatkozata arról, hogy a létrejövő körzetet el kívánja látni és arra vonatkozóan praxisengedély iránti kérelmet nyújt be az OKFŐ felé * Húzza ide a fájlt, vagy kattintson a tallózáshoz Válassza ki a fájlt Maximum file size: 5MB Kérjük csatolja az Önkormányzat iratanyagát, melyet a praxiskezelő felé az Önkormányzat az önálló orvosi tevékenységről szóló 2000. évi II. törvény 2/A. § rendelkezése szerint a praxisjog engedélyezésére jogosult egészségügyi államigazgatási szerv véleményének kikéréséhez kívánnak benyújtani az OKFŐ-höz! (https://alapellatas.okfo.gov.hu/onkormanyzatoknak-velemenyezeshez-tajekoztatas) * Húzza ide a fájlt, vagy kattintson a tallózáshoz Válassza ki a fájlt Maximum file size: 5MB Adatkezelési hozzájárulás Adatbekérés * Jelen javaslat benyújtásával egyidejűleg az Önkormányzat tudomásul veszi, hogy a praxiskezelőt a benyújtott javaslat nem köti, illetve tudomásul veszi, hogy a benyújtott javaslat feldolgozása során a praxiskezelő által a konkrét ügyben a praxiskezelő részéről meghatározott módon, elektronikus formában is bekéri a lakcímek szerinti strukturált körzetadatokat. (Például: Excel táblázatban, online felületen vagy más elektronikus módon.) Adatkezelés elfogadás * Hozzájárulok a fenti azonosítás során elektronikusan megadott adatok Országos Kórházi Főigazgatóság által történő nyilvántartásba vételéhez. Tudomásul veszem, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben foglaltak alapján az Országos Kórházi Főigazgatóság a 48/2023 (XI.22.) BM rendeletben foglalt feladatai körében kezelt adatok tekintetében adatkezelő, amely adatokat a jogszabályban meghatározottak szerint kezeli. Sorszám Captcha Tovább If you are human, leave this field blank.
