Nyilatkozat betöltetlen körzetről - rendes

Kérjük ellenőrizze, hogy ezzel a számítógéppel csatlakozik-e nyomtatóhoz! A tovább gombra kattintás után lehetősége lesz kinyomtatni az elkészült nyilatkozatot.

Az elektronikus űrlapot szíveskedjenek kitölteni, a szükséges mellékleteket csatolni, valamint kitöltést és nyomtatást követően a település polgármesterének aláírásával hivatali kapun (Hivatali kapu rövid név: AEEKALAPEL Hivatali kapu KRID: 750512355) megküldeni az OKFŐ Alapellátásfejlesztési Igazgatóság részére. Az adatlap postai úton történő beküldése nem lehetséges.

A nyilatkozat elektronikusan tölthető ki és a kitöltéssel egyidejűleg kell csatolni (feltölteni) a kötelező, illetve opcionális mellékletet is PDF formátumban. Az elektronikusan csatolt mellékleteket a praxiskezelő azonosítóval látja el és hozzákapcsolja a hivatali kapun benyújtott nyilatkozathoz.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező, a nyomatás megkezdése előtt üzenet figyelmeztet, ha hiányosság tapasztalható. A kitöltéshez Google Chrome, Safari vagy Microsoft Edge böngészőt használjon, ellenkező esetben a nyomtatásnál elakadhat.

Az elektronikus űrlap kitöltésével kapcsolatban - kérdés esetén - ajánljuk figyelmébe az alapellátási körzetekkel kapcsolatos gyakran ismételt kérdések menüpontot, melyet itt érhet el.

1. Nyilatkozatot tevő települési önkormányzat azonosítása

Önkormányzat címe

Irányítószám
Település
Utca, házszám
2. Nyilatkozat tárgyát képező körzet(ek) adatai

Körzetek

A megadott településen ilyen típusú körzet nem szerepel a nyilvántartásban!
NEAK kód:

Szolgáltató neve:

Orvos neve:

Cím:

Maximum file size: 5MB

A körzet másik települési önkormányzat közigazgatási területét is érinti?
3. Nyilatkozat tárgya
A nyilatkozattal érintett, önkormányzati rendelettel kialakított körzet mindegyike legalább 6 hónapja tartósan betöltetlennek minősül-e?

Igen esetén

Az alapellátási körzet ellátásáról történő gondoskodás érdekében van-e helyettesítésre irányuló szerződése
A szerződés érvényessége
A szerződés időtartama
-tól
-ig
A szerződés jelenleg felmondás alatt van?

Nem válasz

Nem válasz
A nyilatkozat tárgyát képező körzet(ek) vonatkozásában az önkormányzatnak van körzetalakítási javaslata?
A praxiskezelő részletes javaslatukat az adatszolgáltatási kötelezettség teljesítését és a nyilatkozatok feldolgozását követően fogja bekérni, így a gördülékenyebb ügymenet elősegítése érdekében körzetkialakításra vonatkozó részletes javaslataikat csak a praxiskezelő kifejezett felhívására terjesszenek elő, lehetőség szerint mellőzve a telefonos és elektronikus levél útján történő megkereséseket is.
4. Adatkezelési hozzájárulás
Adatkezelés elfogadás
Ha nincs az önkormányzat illetékességi területén 6 hónapja tartósan betöltetlen alapellátási körzet (a) pont) vagy pedig olyan alapellátási körzet, amely a felhívásban megjelölt határnapig 6 hónapja tartósan betöltetlenné válik (d) pont), akkor a nyilatkozattétel mellőzhető.