Nyilatkozat betöltetlen körzetről - rendes 2402

Kérjük ellenőrizze, hogy ezzel a számítógéppel csatlakozik-e nyomtatóhoz! A tovább gombra kattintás után lehetősége lesz kinyomtatni az elkészült nyilatkozatot.

Az elektronikus űrlapot szíveskedjenek kitölteni, a szükséges mellékleteket csatolni, valamint kitöltést és nyomtatást követően a település polgármesterének aláírásával hivatali kapun (Hivatali kapu rövid név: AEEKALAPEL Hivatali kapu KRID: 750512355) megküldeni az OKFŐ Alapellátási Igazgatóság részére. Az adatlap postai úton történő beküldése nem lehetséges.

A nyilatkozat elektronikusan tölthető ki és a kitöltéssel egyidejűleg kell csatolni (feltölteni) a kötelező, illetve opcionális mellékletet is PDF formátumban. Az elektronikusan csatolt mellékleteket a praxiskezelő azonosítóval látja el és hozzákapcsolja a hivatali kapun benyújtott nyilatkozathoz.

A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező, a nyomtatás megkezdése előtt üzenet figyelmeztet, ha hiányosság tapasztalható. A kitöltéshez Google Chrome, Safari vagy Microsoft Edge böngészőt használjon, ellenkező esetben a nyomtatásnál elakadhat.

Az elektronikus űrlap kitöltésével kapcsolatban - kérdés esetén - ajánljuk figyelmébe az alapellátási körzetekkel kapcsolatos gyakran ismételt kérdések menüpontot, melyet itt érhet el.

1. Nyilatkozatot tevő települési önkormányzat azonosítása

Önkormányzat címe

Irányítószám
Település
Utca, házszám
2. Nyilatkozat tárgyát képező körzet(ek) adatai

Körzetek

A megadott településen ilyen típusú körzet nem szerepel a nyilvántartásban!
NEAK kód:

Szolgáltató neve:

Orvos neve:

Cím:

fő

Maximum file size: 5MB

A körzet másik települési önkormányzat közigazgatási területét is érinti?
A megjelölt alapellátási körzet jelenleg 6 hónapja tartósan betöltetlennek minősül.
Az alapellátási körzet ellátásáról történő gondoskodás érdekében van-e helyettesítésre irányuló szerződése
A szerződés érvényessége
A szerződés időtartama
-tól
-ig
A szerződés jelenleg felmondás alatt van?
A megjelölt alapellátási körzet jelenleg nem minősül 6 hónapja tartósan betöltetlennek, de a felhívásban megjelölt határnapig várhatóan azzá válik.
plus1 még egy körzetről nyilatkozok minus1 körzet törlése
3. Nyilatkozat tárgya
A nyilatkozat tárgyát képező körzet(ek) vonatkozásában az önkormányzatnak van körzetalakítási javaslata?
A praxiskezelő az önkormányzati javaslattételre az ügymenetet megkönnyítő felületet dolgozott ki, melyet ezen nyilatkozat befejezését követően az Alapellátási Igazgatóság honlapján, az Orvosi körzetek menü lenyitását követően talál meg, Önkormányzati javaslattétel címen. Kérjük, hogy amennyiben az önkormányzatnak körzetalakítási javaslata van akár a betöltetlen, akár méretgazdaságtalan, akár más alapellátási körzetét érintően, úgy azt a felületen tegye meg és nyújtsa be az ott található tájékoztatónak megfelelően.
4. Adatkezelési hozzájárulás
Adatkezelés elfogadás
Ha nincs az önkormányzat illetékességi területén 6 hónapja tartósan betöltetlen alapellátási körzet (a) pont) vagy pedig olyan alapellátási körzet, amely a felhívásban megjelölt határnapig 6 hónapja tartósan betöltetlenné válik (d) pont), akkor a nyilatkozattétel mellőzhető.