Kilépés kollegiális praxisközösségből PDF

1. Egészségügyi szolgáltató azonosítása

Háziorvosi/fogorvosi szolgáltató intézmény megnevezése (Pl.: Dr. Házi-Orvos György egyéni vállalkozó/E.V. vagy Orvos Bt./Kft. vagy Kiskőrös Város Önkormányzata) *

Szolgáltató 4 jegyű NEAK kódja *

Szolgáltató 4 jegyű intézményi NEAK kódja
A háziorvosi praxisok listája elérhető ITT (A szűrhető táblázatban)
A fogorvosi praxisok listája elérhető ITT (A szűrhető táblázatban)

Az egészségügyi szolgáltató adószáma

A szolgáltató képviselőjének neve *

A szolgáltató székhelye

Irányítószám

Település

Utca, házszám *

A szolgáltató e-mail címe *

Jóváhagyás A szolgáltató e-mail címe *

A szolgáltató telefonszáma (pl. 06201234567) *

2. Háziorvosi/fogorvosi szolgálat (praxis) azonosítása

A szolgálat elsődleges telephelyének (rendelőjének) címe

Irányítószám

Település

Utca, házszám *

A szolgálat 9 jegyű HSZ/FIN kódja *

A szolgálat 9 jegyű HSZ vagy FIN kódja
A háziorvosi praxisok listája elérhető ITT
A fogorvosi praxisok listája elérhető ITT

A szolgálat típusa *

fogorvosi

háziorvosi

A szolgálat típusa2 *

felnőtt körzet

vegyes körzet

gyermek körzet

A szolgálat orvosának neve

A szolgálat orvosának működési nyilvántartási száma (pecsétszám)

3. Kérelem kollegiális praxisközösségi tagság megszüntetésére

Kérelem kollegiális praxisközösségi tagság megszüntetésére *

Alulírott, az 1. pontban azonosított egészségügyi szolgáltató aláírásra jogosult képviselője nyilatkozom, hogy kérem a 2. pontban azonosított szolgálat (praxis) a praxisközösségekről szóló 53/2021. (II. 9.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Pkr.) 2. § (2) bekezdése szerinti területi kollegiális praxisközösségi tagságának megszüntetését.

Tudomásul veszem

Tudomásul veszem, hogy a praxisközösségi tagság megszüntetésével a szolgálat (praxis) a továbbiakban nem felel meg a Pkr. 2. § (2) és (3) bekezdésében foglalt feltételeknek és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 16/A. § (3) bekezdése szerint a Pkr. 2. § (2) és (3) bekezdése szerinti praxisközösségre irányadó emelt összegű orvosi bértámogatásra a praxisközösségi tagság megszüntetésének napját magában foglaló hónap utolsó napjáig vagyok jogosult.

Felhívjuk szíves figyelmét, hogy a kollegiális praxisközösségi tagság megszüntetésére irányuló eljárás jelen kérelem postai úton történő beérkezését követő nappal veszi kezdetét és várhatóan legkésőbb a beérkezést követő hóvégi döntéshozatali napon zárul.
Kérjük, hogy a kérelem benyújtáskor a fentieket mérlegelve és tudomásul véve szíveskedjen eljárni!

Sorszám

Captcha

If you are human, leave this field blank.