Kilépés kollegiális praxisközösségből 1. Egészségügyi szolgáltató azonosítása Háziorvosi/fogorvosi szolgáltató intézmény megnevezése (Pl.: Dr. Házi-Orvos György egyéni vállalkozó/E.V. vagy Orvos Bt./Kft. vagy Kiskőrös Város Önkormányzata) * Szolgáltató 4 jegyű NEAK kódja * Szolgáltató 4 jegyű intézményi NEAK kódja A háziorvosi praxisok listája elérhető ITT (A szűrhető táblázatban) A fogorvosi praxisok listája elérhető ITT (A szűrhető táblázatban) Az egészségügyi szolgáltató adószáma * A szolgáltató képviselőjének neve * A szolgáltató székhelye Irányítószám * Település * Utca, házszám * A szolgáltató e-mail címe * Jóváhagyás A szolgáltató e-mail címe * A szolgáltató telefonszáma (pl. 06201234567) * 2. Háziorvosi/fogorvosi szolgálat (praxis) azonosítása A szolgálat elsődleges telephelyének (rendelőjének) címe Irányítószám * Település * Utca, házszám * A szolgálat 9 jegyű HSZ/FIN kódja * * A szolgálat 9 jegyű HSZ vagy FIN kódja A háziorvosi praxisok listája elérhető ITT A fogorvosi praxisok listája elérhető ITT A szolgálat típusa * fogorvosi háziorvosi * felnőtt körzet vegyes körzet gyermek körzet A szolgálat orvosának neve * A szolgálat orvosának működési nyilvántartási száma (pecsétszám első 5 számjegye) * Milyen dátummal kéri a szolgálat területi kollegiális praxisközösségi tagságának megszüntetését? * 3. Kérelem kollegiális praxisközösségi tagság megszüntetésére Kérelem kollegiális praxisközösségi tagság megszüntetésére * Alulírott, az 1. pontban azonosított egészségügyi szolgáltató aláírásra jogosult képviselője nyilatkozom, hogy kérem a 2. pontban azonosított szolgálat (praxis) a praxisközösségekről szóló 53/2021. (II. 9.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Pkr.) 2. § (2) bekezdése szerinti területi kollegiális praxisközösségi tagságának megszüntetését. Tudomásul veszem * Tudomásul veszem, hogy a praxisközösségi tagság megszüntetésével a szolgálat (praxis) a továbbiakban nem felel meg a Pkr. 2. § (2) és (3) bekezdésében foglalt feltételeknek és az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III. 3.) Korm. rendelet 16/A. § (3) bekezdése szerint a Pkr. 2. § (2) és (3) bekezdése szerinti praxisközösségre irányadó emelt összegű orvosi bértámogatásra a praxisközösségi tagság megszüntetésének napját magában foglaló hónap utolsó napjáig vagyok jogosult. Captcha If you are human, leave this field blank. Tovább
