Nyilatkozat és praxisközösségi felvételi kérelem marc 1 Kérjük kitöltés előtt olvassa el a tájékoztatót ITT Az alábbi űrlapot ugyanazon szolgáltatóhoz tartozó több praxis esetén praxisonként külön-külön kell kitölteni és benyújtani. Kérjük ellenőrizze, hogy ezzel a számítógéppel csatlakozik-e nyomtatóhoz! Kérjük töltse ki az alábbi mezőket a megfelelő adatokkal. Beküldés után lehetősége lesz kinyomtatni az elkészült nyilatkozatot. Kérjük Google Chrome vagy Microsoft Edge böngészőt használjon a kitöltéshez és a nyomtatáshoz 1. Egészségügyi szolgáltató azonosítása Háziorvosi/fogorvosi szolgáltató intézmény megnevezése (Pl.: Dr. Házi-Orvos György egyéni vállalkozó/E.V. vagy Orvos Bt./Kft. vagy Kiskőrös Város Önkormányzata) * Szolgáltató 4 jegyű NEAK kódja * Szolgáltató 4 jegyű intézményi NEAK kódja A háziorvosi praxisok listája elérhető ITT (A szűrhető táblázatban) A fogorvosi praxisok listája elérhető ITT (A szűrhető táblázatban) Az egészségügyi szolgáltató 6 jegyű intézményi azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szolgáltatóhoz tartozó 6 jegyű egyedi azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 6 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti. Az egészségügyi szolgáltató adószáma * A szolgáltató képviselőjének neve * A szolgáltató székhelye Irányítószám * Település * Utca, házszám * A szolgáltató e-mail címe * Jóváhagyás A szolgáltató e-mail címe * A szolgáltató telefonszáma (pl. 06201234567) * 2. Háziorvosi/fogorvosi szolgálat (praxis) azonosítása A szolgálat elsődleges telephelyének (rendelőjének) címe Irányítószám * Település * Utca, házszám * A szolgálat 9 jegyű HSZ/FIN kódja * * A szolgálat 9 jegyű HSZ vagy FIN kódja A háziorvosi praxisok listája elérhető ITT A fogorvosi praxisok listája elérhető ITT A szervezeti egység 9 jegyű azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szervezeti egységhez tartozó 9 jegyű azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 9 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti A szolgálat típusa * fogorvosi háziorvosi A szolgálat típusa2 * felnőtt körzet vegyes körzet gyermek körzet A szolgálat orvosának neve * A szolgálat orvosának működési nyilvántartási száma (pecsétszám) * A szolgálat orvosának e-mail címe * Jóváhagyás A szolgálat orvosának e-mail címe * A szolgálat orvosának telefonszáma (pl. 06201234567) * Kérjük, adja meg, hogy a fent megadott egészségügyi szolgáltató mióta működteti a fent megjelölt szolgálatot (praxist). * Kérjük, adja meg, hogy a fent megadott orvos mióta látja el praxisengedéllyel a fent megjelölt szolgálatot (praxist). * Dátum Kérjük, töltse fel a települési önkormányzattal kötött feladat-ellátási szerződésének elektronikus másolatát! * Kattintson ide a feltöltéshez Fájl kiválasztása Maximum file size: 4MB Rendelkezik-e a fent megadott egészségügyi szolgáltató a fent megadott praxisengedéllyel rendelkező orvosával a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel kötött érvényes finanszírozási szerződéssel? * Igen Nem Kérjük, töltse fel a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelővel kötött finanszírozási szerződésének elektronikus másolatát! * Kattintson ide a feltöltéshez Fájl kiválasztása Maximum file size: 4MB Kérjük, töltse fel a fővárosi/vármegyei kormányhivatal népegészségügyi feladatkörében eljáró járási (fővárosi kerületi) hivatala által kiadott működési engedélyének elektronikus másolatát! * Kattintson ide a feltöltéshez Fájl kiválasztása Maximum file size: 4MB 3. Felvételi kérelem kollegiális praxisközösségbe (Ezt minden praxisközösségi forma esetén be kell nyújtani) Felvételi kérelem kollegiális praxisközösségbe * A Pkr. 3. § (1) bekezdése szerint praxisközösségi felvételi kérelmet nyújtok be a Pkr. 2. §. (2) bekezdése szerinti kollegiális praxisközösségbe és nyilatkozom, hogy szolgálatonként vállalom a területi kollegiális szakmai vezetői választásokon való részvételt, a praxiskezelő, illetve a területi szakmai vezető által összehívott konzultációkon való részvételt, hetente legalább 20 óra rendelési idő biztosítását, benne legalább 4 óra prevenciós rendeléssel, a prevenciós rendelés során a praxiskezelő által megadott módszertanok alkalmazását, a praxis aggregált morbiditási, mortalitási és a praxiskezelő által kért statisztikai adatok összeállítását és megadását, a területen működő szolgálatokkal közös helyettesítési rend kialakítását, valamint a területen működő szolgálatokkal és ügyeleti szolgálatokkal ügyeleti rend kialakítását. Tudomásul veszem, hogy jelen jognyilatkozat nem azonos az egyesült vagy integrált praxisközösség vagy a praxisközösségi konzorcium nyilvántartásba vételi kérelmével, azonban a kollegiális praxisközösségbe történő felvétel szükséges a többi praxisközösségi forma nyilvántartásba vételéhez is. 4. Adatkezelési hozzájárulás Adatkezelési hozzájárulás * Hozzájárulok ahhoz, hogy a fenti azonosítás során és az elektronikusan megadott adataimat az Országos Kórházi Főigazgatóság, a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő, az egészségügyi államigazgatási szervek, valamint a kollegiális szakmai vezetők kezeljék, továbbá feltüntetett elérhetőségeimen felvegyék velem a kapcsolatot. Tudomásul veszem, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben foglaltak alapján az Országos Kórházi Főigazgatóság a Pkr.-ben foglalt feladatai körében kezelt adatok tekintetében adatkezelő, amely adatokat a jogszabályban meghatározottak szerint kezeli. Captcha Tovább If you are human, leave this field blank.
