Nyilatkozat betöltetlen körzetről Kérjük ellenőrizze, hogy ezzel a számítógéppel csatlakozik-e nyomtatóhoz! A tovább gombra kattintás után lehetősége lesz kinyomtatni az elkészült nyilatkozatot. Az elektronikus űrlapot szíveskedjenek kitölteni, a szükséges mellékleteket csatolni, valamint kitöltést és nyomtatást követően a település polgármesterének aláírásával hivatali kapun (Hivatali kapu rövid név: AEEKALAPEL Hivatali kapu KRID: 750512355) megküldeni az OKFŐ Alapellátásfejlesztési Igazgatóság részére. Az adatlap postai úton történő beküldése nem lehetséges. A nyilatkozat elektronikusan tölthető ki és a kitöltéssel egyidejűleg kell csatolni (feltölteni) a kötelező, illetve opcionális mellékletet is PDF formátumban. Az elektronikusan csatolt mellékleteket a praxiskezelő azonosítóval látja el és hozzákapcsolja a hivatali kapun benyújtott nyilatkozathoz. A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező, a nyomatás megkezdése előtt üzenet figyelmeztet, ha hiányosság tapasztalható. A kitöltéshez Google Chrome, Safari vagy Microsoft Edge böngészőt használjon, ellenkező esetben a nyomtatásnál elakadhat. 1. Nyilatkozatot tevő települési önkormányzat azonosítása Önkormányzat neve * Önkormányzat címe Önkormányzat IRSZ * Irányítószám Önkormányzat település * Település Önkormányzat utca, házszám * Utca, házszám Önkormányzat hivatali kapujának rövid azonosítója * Adatszolgálató (ügyintéző) neve * E-mail címe * Jóváhagyás E-mail címe * 2. Nyilatkozat tárgyát képező körzet adatai Irányítószám * Település * A körzet típusa * Fogorvosi Háziorvosi A körzet típusa 2 * Felnőtt Gyermek Vegyes A megadott településen ilyen típusú körzet nem szerepel a nyilvántartásban! A körzet azonosítója (NEAK által megállapított 9 jegyű finanszírozási azonosítója) * körzet adatai NEAK kód: NEAK Szolgáltató neve: Szolgnev Orvos neve: Orvosnev A körzet székhelye (elsődleges rendelő címe) Körzet székhely utca, házszám A körzetben bejelentett lakó- vagy tartózkodási hellyel rendelkezők létszáma * fő hidden_cim A körzetet létrehozó önkormányzati rendelet: (Kérjük csatolni a teljes rendeletet!) * Húzza ide a fájlt, vagy kattintson a tallózáshoz Válassza ki a fájlt Maximum file size: 5MB A körzetet kialakító, 2022. 12. 31-én hatályos önkormányzati rendelet száma * A körzet másik települési önkormányzat közigazgatási területét is érinti? * Igen Nem Az érintett települési önkormányzat(ok) megnevezése és székhelye Önkormányzat neve * Önkormányzat IRSZ * Irányítószám Önkormányzat település * Település Önkormányzat utca, házszám * Utca, házszám plus1 Önkormányzat hozzáadása minus1 Törlés 3. Nyilatkozat tárgya A nyilatkozattal érintett, önkormányzati rendelettel kialakított körzet legalább 6 hónapja tartósan betöltetlennek minősül-e? * Igen Nem Igen esetén Az alapellátási körzet ellátásáról történő gondoskodás érdekében van-e helyettesítésre irányuló szerződése * Igen Nem A szerződés érvényessége * határozott idő határozatlan idő A szerződés időtartama HatarozottTol * -tól hatarozottIg * -ig A szerződés jelenleg felmondás alatt van? * Igen Nem Felmondási idő vége * Helyettesítésre irányuló szerződés felmondási ideje hónapokban * Nem válasz esetén Nem válasz * Nincs az illetékességi területükön olyan alapellátási körzet, amely jelenleg tartósan betöltetlennek minősül, de a felhívásban megjelölt határnapig várhatóan azzá válik. Van az illetékességi területükön olyan alapellátási körzet, amely jelenleg nem minősül tartósan betöltetlennek, de a felhívásban megjelölt határnapig várhatóan azzá válik. a feltételeknek megfelel a nyilatkozattal érintett körzet a következő időponttól * Section Az OKFŐ által az egyedi felhívásban ismertetett 48/2023 (XI.22.) BM rendelet 5. alcíme szerinti körzetalakítási tervezettel az önkormányzat egyetért? * Igen Nem Az önkormányzat döntési javaslatának részletes bemutatása az egyedi felhívásban megjelölt körzete tekintetében: * Tudomásul vétel * Az önkormányzat tudomásul veszi, hogy a fentiekben ismertetett javaslata a praxiskezelőt a körzetalakítási döntéshozatali eljárása során nem köti. 4. Adatkezelési hozzájárulás Adatkezelés elfogadás * Hozzájárulok a fenti azonosítás során elektronikusan megadott adatok Országos Kórházi Főigazgatóság által történő nyilvántartásba vételéhez. Tudomásul veszem, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvényben foglaltak alapján az Országos Kórházi Főigazgatóság a 48/2023 (XI.22.) BM rendeletben foglalt feladatai körében kezelt adatok tekintetében adatkezelő, amely adatokat a jogszabályban meghatározottak szerint kezeli. Captcha Tovább If you are human, leave this field blank.
