Praxisközösségi módosítás Praxisközösségi azonosító * Konzorciumvezető email címe * Tovább Újrakezdés A megadott adatok alapján nem található praxisközösség! Szolgálatok Változások A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező! Módosítás oka * Új Praxis felvétele a praxisközösségbe Praxis törlése a praxisközösségből Nyilvántartásba vett praxis adatainak a módosítása Konzorciumvezető adatainak módosítása Szolgáltató neve * Adószám * 4 jegyű NEAK kód * Székhelye: Irányítószám * Település * Közterület neve, szám * Aláírásra jogosult képviselő neve: * Email címe * Confirm Email címe * A szolgáltató telefonszáma (pl. 06201234567) * Telefonszám megerősítése * 9 jegyű HSZ/FIN kód * 9 jegyű HSZ/FIN kód megerősítés * 9 jegyű HSZ/FIN kód * Kiválasztott praxis A szervezeti egység 9 jegyű azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szervezeti egységhez tartozó 9 jegyű azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 9 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti A szervezeti egység 9 jegyű azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szervezeti egységhez tartozó 9 jegyű azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 9 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti Rendelő címe Irányítószám * Település * Közterület neve, szám * Szolgálat típusa * Háziorvosi Fogorvosi * Felnőtt Gyermek Vegyes Az egészségügyi szolgáltató 6 jegyű intézményi azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szolgáltatóhoz tartozó 6 jegyű egyedi azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 6 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti. Szolgáltató adatainak módosítása A szolgálatot működtető eü szolgáltató neve * A szolgáltató 4 jegyű NEAK kódja * Az egészségügyi szolgáltató 6 jegyű intézményi azonosítója (a szolgáltató működési engedélyében szereplő, szolgáltatóhoz tartozó 6 jegyű egyedi azonosító) * Az egészségügyi szolgáltató nevének ismeretében annak 6 jegyű azonosítóját ITT ellenőrizheti. Székhely: Irányítószám * Település * Közterület neve, szám * Aláírásra jogosult képviselő neve * Praxisjoggal rendelkező orvos személyében történt változás rögzítése Praxisjoggal rendelkező ÚJ orvos adatai: Praxisjoggal rendelkező orvos neve * Praxisjoggal rendelkező orvos pecsétszáma * Orvos befolyása % * Orvos közeli hozzátartozóival (esetleg a praxisközösségben résztvevő más orvossal együtt) egybeszámított közvetlen és közvetett befolyásának mértéke (tulajdoni hányad) a praxist működtető szolgáltatóban összesen. További módosítás hozzáadása Módosítás törlése Az illetékes kollegiális szakmai vezető neve * * 6. Nyilatkozunk, hogy a változást követően a Praxisközösség – a módosításra kerülő adatokkal - működtethető a Pkr. 2. § (7) bekezdésében foglalt, praxiskezelő által adott felmentés nélkül. 6. Nyilatkozunk, hogy a változást követően a Praxisközösség – a módosításra kerülő adatokkal - működtethető a Pkr. 2. § (7) bekezdésében foglalt, praxiskezelő által adott felmentéssel, amelynek kiadását ezúton kérelmezzük. Indokaink a következők * Az elektronikus űrlap kitöltése * Tudomásul veszem, hogy az elektronikus űrlap kitöltése önmagában nem minősül a kérelem joghatályos benyújtásának. Az elektronikusan kitöltött, majd kinyomtatott – aláírt és pecséttel ellátott – dokumentumot postai úton, könyvelt küldeményként kell megküldeni a praxiskezelő címére. Jelen kérelemhez mellékelve * Tudomásul veszem, hogy jelen kérelemhez mellékelve a módosításokkal egységes szerkezetbe foglalt Praxisközösségi konzorciumi együttműködési megállapodás másolatát is szükséges megküldeni a praxiskezelő részére. Ezt a dokumentumot minden egészségügyi szolgáltató konzorciumi tag aláírásra jogosult képviselőjének alá kell írnia. új egészségügyi szolgáltató csatlakozása * Tudomásul veszem, hogy új egészségügyi szolgáltató csatlakozása, illetőleg egy már nyilvántartásba vett praxist működtető egészségügyi szolgáltató megváltozása esetén, a dokumentáció részeként szükséges megküldeni az újonnan csatlakozó, vagy a változással érintett egészségügyi szolgáltató cégkivonatának/bejegyző határozatának másolatát (vagy az egyéni vállalkozók nyilvántartásából lekérdezett adatlapját), továbbá az egészségügyi szolgáltató aláírásra jogosult képviselőjének hiteles aláírásmintájának/aláírási címpéldányának másolatát. reCAPTCHA If you are human, leave this field blank. Tovább
