Praxisközösségi nyilvántartásba vételi kérelem
A *-al jelölt mezők kitöltése kötelező!
A kérelem hiánypótlásként kerül kitöltésre
Praxisközösségi forma
1. A praxisközösségekről szóló 53/2021. (II. 9.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Pkr.) 2. § (3) bekezdése szerint létrehozott praxisközösség képviseletében eljáró egészségügyi szolgáltató (a továbbiakban: PKSz) azonosítása:
Székhelye:
2. Alulírott, 1. pontban azonosított PKSz nevében, annak aláírásra jogosult képviselőjeként a Pkr. 4. § (2) bekezdése szerint kezdeményezem a Pkr. 2. § (3) bekezdése szerint létrehozott praxisközösség (a továbbiakban: Praxisközösség) nyilvántartásba vételét a működési formájának megfelelő alapító dokumentáció másolatának benyújtásával.
Egyesült praxisközösségi forma
Integrált praxisközösségi forma
Konzorcium praxisközösségi forma
Egyesült nyilatkozat aláírásra jogosult
Integrált nyilatkozat aláírásra jogosult
Konzorcium nyilatkozat aláírásra jogosult
PKSz tagjainak (pl. tulajdonosainak), illetve alapítóinak száma*
a konzorciumi tagok száma a konzorciumvezetővel együtt összesen*
5. Kijelentem, hogy a Praxisközösségben az alábbiakban azonosított szolgálatok (praxisok) vesznek részt:

A konzorciumvezető egészségügyi szolgáltató adatait itt ismételten szükséges megadni!

Szolgálatok

Rendelő címe
Szolgálat típusa
A szolgáltató a PKsz-ben tag (pl. tulajdonos) vagy alapító?
Székhely címe
Az orvos a PKsz-ben tag (pl. tulajdonos) vagy alapító?
Orvos közeli hozzátartozóival egybeszámított közvetlen és közvetett befolyásának mértéke (tulajdoni hányad) az itt szereplő praxist működtető szolgáltatóban összesen %
Nyilatkozat megfelelés egyesült
Nyilatkozat megfelelés integrált
Nyilatkozat megfelelés konzorcium
Felmentés
Nyilatkozat tudomásulvétel egyesült
Nyilatkozat tudomásulvétel integrált
Nyilatkozat tudomásulvétel konzorcium
Nyilatkozat átvezetés 30 nap
Nyilatkozat bejelentés 3 nap
Nyilatkozat adatok valóságosságáról
Hozzájárulás adatkezeléshez
Praxisközösségi nyilvántartásba vételi kérelem